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70歳以上75歳未満の方で医療費が高額になる予定または高額だったとき
70歳以上の自己負担額限度額の見直しについて（平成30年8月〜）ご案内
70歳未満の方
| 所得区分 | 外来・入院ごと（3回目まで） | 4回目以降 ※2 |
|---|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋ (医療費-842,000円)×1％ |
140,100円 |
| 標準報酬月額53万〜79万円 | 167,400円＋ (医療費-558,000円)×1％ |
93,000円 |
| 標準報酬月額28万〜50万円 | 80,100円＋ (医療費-267,000円)×1％ |
44,400円 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
医療費：支払い後の場合 高額療養費支給申請書
仙台卸商健康保険組合
984-0015宮城県仙台市若林区卸町二丁目9-5
電話022-235-5896 ＦＡＸ022-782-2320